ДОВЕРЕННОСТЬ № _______

_________________________________________________________________________ 
(место выдачи доверенности)  _________________________________________________________________________
(дата выдачи доверенности прописью)

Настоящей доверенностью доверитель ______________________________________________
 (наименование организации; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
в лице ___________________________________________________________________________ 
(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _____________________________________________________, 
(документ, подтверждающий полномочия руководителя организации; индивидуального предпринимателя)

доверяет представителю _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта представителя, контактный телефон)

совершать от имени доверителя следующие действия:

1.	Представить в министерство здравоохранения Кировской области заявление о 
_______________________________________________________________________________ 
(предоставлении лицензии; внесении изменений в реестр лицензий; предоставлении сведений из реестра лицензий; прекращении лицензируемого вида деятельности)

на осуществление ______________________________________________________________ 
(медицинской деятельности; фармацевтической деятельности; деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)

и прилагаемые к нему документы, для чего представителю предоставлено право получать все необходимые документы от всех лиц и организаций, подавать и подписывать от имени доверителя запросы, документы, описи, заявления (за исключением подписания заявлений о предоставлении, внесении изменений в реестр лицензий и прекращении лицензии), заверять копии представляемых документов, заверять исправления в представляемых документах и заявлениях, получать уведомления, знакомиться с распоряжением о проведении документарной и (или) выездной оценки соблюдения лицензионных требований, присутствовать, давать объяснения при проведении оценки, знакомиться с актом оценки, ставить подпись в акте оценки, получать акт оценки(в том числе в форме электронных документов). 

2.	Получить в министерстве здравоохранения Кировской области уведомление о принятом по заявлению решении, выписку из реестра лицензий (в том числе в форме электронных документов). 

Настоящая доверенность выдана сроком до _________________, без права передоверия.
								   (дата)         

Подпись представителя ________________		_________________  удостоверяю.
(подпись)         			(Ф.И.О.)

Руководитель организации; индивидуальный предприниматель:

  ________________________________________________          	_________________
  (должность, Ф.И.О.)                             				             (подпись)

М.П. (при ее наличии)